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簡介

白喉?xiàng)U菌（Corynebacterium diphtheriae）是引起小兒白喉的病原菌，屬于棒狀桿菌屬（Corynebacterium）。棒狀桿菌種類較多，包括白喉?xiàng)U菌和類白喉?xiàng)U菌。類白喉?xiàng)U菌為非致病菌，常見的有假白喉?xiàng)U菌，結(jié)膜干燥桿菌、潰瘍桿菌和痤瘡桿菌等。

生物學(xué)性狀

形態(tài)染色

菌體大小為（0.3~0.8μm）×（1~5μm），細(xì)長稍彎，粗細(xì)不一，菌體一端或兩端排列呈棒狀，排列不規(guī)則，常呈L、V、X、T等字形或排成柵欄狀。革蘭氏染色陽性，無莢膜、鞭毛，不產(chǎn)生芽胞；用美蘭液染色菌體著色不均勻，常呈著色深的顆粒；用奈瑟氏染色菌體染成黃褐色，一端或二端染成藍(lán)色或深藍(lán)色顆粒，稱為異染顆粒（Metachromatic granules），其主要成分是磷酸鹽和核糖核酸，是本菌形態(tài)特征之一。

培養(yǎng)特性

白喉?xiàng)U菌為需氧菌或兼性厭氧菌，最適溫度為37℃，最適PH為7.2～7.8,在含血液、血清或雞蛋的培養(yǎng)基上生長良好。菌落呈灰白色、光滑、圓形凸起，在含有0.033%亞碲酸鉀血清培養(yǎng)基上生長繁殖能吸收碲鹽，并還原為金屬碲，使菌落呈黑色，為本屬其他棒狀桿菌共同特點(diǎn)。且亞碲酸鉀能抑制標(biāo)本中其他細(xì)菌的生長，故亞碲酸鉀血瓊脂平板可作為棒狀選擇培養(yǎng)基。根據(jù)在此培養(yǎng)基上白喉?xiàng)U菌落的特點(diǎn)及生化反應(yīng)，可將白喉?xiàng)U菌區(qū)分為重型（Gravis）、中間型(Intermedus)和輕型(Mitis)三型，三型白喉?xiàng)U菌的分布有所不同，常隨地區(qū)和年份有別，有流行病學(xué)意義。

生化反應(yīng)

可分解葡萄糖和麥芽糖產(chǎn)酸；某些菌株可分解淀粉和糖原，但不產(chǎn)氣   。

變異

白喉?xiàng)U菌形態(tài)、菌落和毒力均可發(fā)生變異。菌落可由S型變?yōu)镽型。無毒株被帶毒素基因的β-棒狀桿菌噬菌體所感染而成為溶原性細(xì)菌時(shí)，便可產(chǎn)生白喉毒素，并可隨細(xì)胞分裂而遺傳給子代細(xì)菌。

抵抗力

對(duì)濕熱的抵抗力不強(qiáng)，對(duì)一般消毒劑敏感。60℃經(jīng)10分鐘或煮沸迅速被殺死，1%石炭酸中經(jīng)1分鐘死亡，但對(duì)干燥、寒冷和日光的抵抗力較其他無芽孢的細(xì)菌為強(qiáng)，在日常物品、食品及衣服上能生存多日，本菌對(duì)青霉素和常用抗生素比較敏感。

致病和免疫

致病性

本菌的致病物質(zhì)主要是白喉毒素。白喉毒素是含有兩個(gè)二硫鍵的多肽鏈，分子量為62,000。經(jīng)蛋白酶水解后，可分為A和B兩個(gè)片段，中間仍由二硫鍵聯(lián)接。B片段，無酶活性，但能與宿主易感細(xì)胞表面特異性受體結(jié)合，并通過易位作用使A片段進(jìn)入細(xì)胞。A片段具有酶活性，能將氧化型煙酰胺腺嘌呤二核苷（NAD+）水解為煙酰胺及腺嘌呤二磷酸核糖（ADPR）兩部分，并催化延伸因子-2（Elongation factor-2,EF-2）與ADPR共價(jià)結(jié)合，使EF-2失去轉(zhuǎn)位活性，從而中止肽-tRNA及mRNA在核糖體上由受位轉(zhuǎn)移至供位，肽鏈不能延長，細(xì)胞蛋白質(zhì)合成受阻，細(xì)胞死亡，病變產(chǎn)生。僅攜帶β-棒狀桿菌噬菌體的溶源性才能產(chǎn)生外毒素，因?yàn)榘缀矶舅鼐褪铅掳魻顥U菌噬體毒素基因（tox+）編碼的蛋白質(zhì)。tox+基因的表達(dá)與菌體無機(jī)鐵含量密切相關(guān)，鐵含量適量時(shí)， tox+基因表達(dá)，否則不表達(dá)。白喉?xiàng)U菌尚產(chǎn)生一些侵襲性物質(zhì)，如類似于結(jié)核桿菌的索狀因子（Cord factor）,能破壞細(xì)胞的線粒體膜，導(dǎo)致呼吸和氧化磷酸化作用受到抑制。白喉的傳染源是白喉病人及恢復(fù)期帶菌者。本菌存在于假膜及鼻咽腔或鼻分泌物內(nèi)，經(jīng)飛沫、污染物品或飲食而傳播。白喉?xiàng)U菌侵入易感者上呼吸道，通常在咽部粘膜生長繁殖，白喉?xiàng)U菌并分泌外毒素及侵襲性物質(zhì)，引起局部炎癥和全身中毒癥狀。局部粘膜上皮細(xì)胞發(fā)生壞死，血管擴(kuò)張，粒細(xì)胞浸潤及纖維滲出，因此形成灰白色膜狀物，稱為假膜（Pseudomembrane），若病損進(jìn)一步擴(kuò)展至喉部或氣管內(nèi)，可引起呼吸道阻塞，甚至窒息。盡管細(xì)菌一般不侵入血流，但外毒素可被吸收入血，迅速與易感組織細(xì)胞結(jié)合，使心肌、肝、腎和腎上腺等發(fā)生退行性病變，并可侵犯腭肌和咽肌的周圍神經(jīng)細(xì)胞，臨床上出現(xiàn)心肌炎和軟腭麻痹、聲嘶、腎上腺機(jī)能障礙，血壓下降等癥狀。本菌偶有侵害眼結(jié)膜、外耳道、和皮膚傷口等處，也可形成假膜。

免疫性

白喉病后有較強(qiáng)的免疫力，主要是機(jī)體能產(chǎn)生中和白喉外毒素的抗體(lgG）。1～5歲易感性最高，5歲以上易感性逐漸下降，成人絕大多數(shù)由于隱染或預(yù)防接種，已獲得免疫力。 錫克氏試驗(yàn)（Schick""""s test）用于測(cè)定人體對(duì)白喉有無免疫力，確定是否需要預(yù)防接種。方法是在左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0.1ml白喉毒素（含1/50的豚鼠最小致死量），同樣在右前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射對(duì)照毒素（加熱80℃經(jīng)5分鐘破壞其毒性）0.1ml，作為對(duì)照。陰性反應(yīng)，兩側(cè)注射處都沒有出現(xiàn)紅暈或浸潤，表露機(jī)體對(duì)白喉有免疫力。陽性反應(yīng)，左側(cè)注射處24～36小時(shí)后，出現(xiàn)圓形微隆起紅暈，逐漸形成紅腫硬塊，至第四天達(dá)最高峰，直徑達(dá)1～2cm，7～14日后反應(yīng)逐漸消退，而對(duì)照側(cè)沒有反應(yīng)，表示對(duì)白喉沒有免疫力。假陽性反應(yīng)，表示既有免疫力，又有變態(tài)反應(yīng)?；旌戏磻?yīng)，表示機(jī)體對(duì)白喉毒素沒有抗毒免疫力，但對(duì)毒素蛋白則有變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)注意區(qū)別。

微生物學(xué)診斷

臨床上疑似白喉的病人不必等待檢驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)立即給予抗毒素和抗生素治療。但對(duì)于白喉流行期的首例病人應(yīng)做微生物學(xué)檢驗(yàn)予以證實(shí)。

直接染色鏡檢

棉拭采取假膜邊緣部滲出物，涂片，用奈瑟氏染色或美蘭染色，鏡檢有無含異染顆粒的棒狀桿菌。結(jié)合臨床癥狀，可作出初步診斷。確診必須通過細(xì)菌培養(yǎng)并進(jìn)行毒力試驗(yàn)。

凝固血清棉拭培養(yǎng)法

將沾有馬或牛血清的棉拭子放在無菌試管內(nèi)，經(jīng)8～10磅蒸氣滅菌20～30分鐘，并使血清凝固，且此凝固血清棉拭采取病人咽部標(biāo)本，置37℃培養(yǎng)8～10小時(shí)后，直接涂片鏡檢。此法可作為大量檢查時(shí)快速培養(yǎng)診斷之用。

培養(yǎng)檢查

將棉試檢材接種于雞蛋斜面或Loeffer""""s血清凝固斜面培養(yǎng)基及亞碲酸鉀平板培養(yǎng)基上，置37℃培養(yǎng)，待斜面或平板上長出典型的灰色疑菌落，挑取轉(zhuǎn)種到雞蛋呀或血清斜面進(jìn)行分離培養(yǎng)，以供進(jìn)一步形態(tài)染色或毒力試驗(yàn)鑒定。

毒力試驗(yàn)

1、豚鼠試驗(yàn)

取體重250g 豚鼠2只，其中一只試驗(yàn)前12小時(shí)，由腹腔注射白喉抗毒素250～500單位，供做對(duì)照。然后對(duì)照。然后各于皮下注射48小時(shí)的培養(yǎng)液2ml，若于2～4天注射抗毒素的豚鼠死亡，而對(duì)照豚鼠存活，便證明所試驗(yàn)菌株為有毒白喉?xiàng)U菌。

2、體外試驗(yàn) ①瓊脂平板獨(dú)立試驗(yàn) 又稱E平板試驗(yàn)，將浸有白喉抗毒素的無菌濾紙條貼在含20%馬血清的瓊脂平板上，然后沿濾紙條垂直方向劃線接種待測(cè)細(xì)菌，同時(shí)也接種已知產(chǎn)毒株和不產(chǎn)毒株做為對(duì)照。37℃培養(yǎng)48小時(shí)后，若待檢菌株產(chǎn)生白喉外毒素，則在濾紙條和劃線生長的菌苔交界外出現(xiàn)白色沉淀線。 ②對(duì)流免疫電泳：將已知白喉抗毒素與待檢菌培養(yǎng)液分置瓊脂板兩孔中，通電1~2小時(shí)。若兩孔間出現(xiàn)白色沉淀線，表明待檢菌能產(chǎn)生白喉毒素，常用于大樣本量的檢測(cè)。 ③SPA協(xié)同凝集試驗(yàn) 將白喉抗毒素（IgG）預(yù)先吸附于金黃色葡萄球菌蛋白A（SPA）上，再加入待檢菌培養(yǎng)物上清液。若有白喉毒素存在，即可與SPA-IgG結(jié)合，出現(xiàn)可見的凝集反應(yīng)。此法更為簡便，快速。

所致疾病

白喉?xiàng)U菌存在于患者或帶菌者的鼻咽腔內(nèi)，經(jīng)飛沫或污染物品傳播。

細(xì)菌感染機(jī)體后，在鼻、咽粘膜上繁殖并分泌外毒素。局部由于細(xì)菌和毒素的作用，滲出的纖維素和白細(xì)胞及壞死組織凝固在一起，形成灰白色膜狀物，稱為假膜。由于咽、喉、氣管粘膜水腫及假膜脫落，可引起呼吸道阻塞，甚至造成窒息死亡。 細(xì)菌一般不入血，只是細(xì)菌產(chǎn)生的外毒素入血，并與易感組織細(xì)胞如心肌、肝、腎上腺或支配咽、腭肌等的外周神經(jīng)結(jié)合，可引起細(xì)胞變性、壞死、內(nèi)臟出血和神經(jīng)麻痹。 臨床上表現(xiàn)有心肌炎、軟腭麻痹、聲嘶、腎上腺功能障礙、血壓下降等癥狀。 通過革蘭氏染色法，我們發(fā)現(xiàn)白喉?xiàng)U菌可以被染成紫色，所以白喉?xiàng)U菌屬于革蘭氏陽性菌，這在抗生素的選擇上給我們提供了依據(jù)。

抗菌防治

在抗生素的選擇上，青霉素是首選藥物，青霉素可以通過抑制白喉?xiàng)U菌細(xì)胞壁的合成而起較強(qiáng)殺菌、抑菌作用。一般使用時(shí)間為7～10天　用至癥狀消失和白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)為止。如果感染者對(duì)青霉素過敏，或應(yīng)用青霉素1周后培養(yǎng)仍是陽性者，也可以使用紅霉素和四環(huán)素。其他抗菌藥物，比如羥氨芐青霉素、利福平等也可能有效。

特異防治

預(yù)防接種效果良好，可顯著降低發(fā)病率和病死率。6個(gè)月以上至3歲兒童應(yīng)預(yù)防接種白喉類毒素、百白破三聯(lián)疫苗制劑或明礬淀白喉類毒素。8歲以上錫克氏試驗(yàn)陽性者也需接種。對(duì)密切接觸過白喉病人的易感兒童，可肌內(nèi)注射1000～2000單位白喉抗毒素作緊急預(yù)防，同時(shí)注射白喉類毒素以便延長免疫力。 白喉抗毒素做為特效治療制劑，應(yīng)在發(fā)病早期注射足量的白喉抗毒素，一般用量為2萬～10萬單位，作肌肉注射，重者可作靜脈滴注。使用抗毒素血清之前進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，防止發(fā)生異種血清過敏反應(yīng)。使用抗毒素的同時(shí)，應(yīng)給予抗菌治療，如用普魯卡因青霉素肌注，直至癥狀消失和白喉?xiàng)U菌培養(yǎng)陰性為止。

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