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歷史

據(jù)葛洪《肘后方》【治卒為犬所咬毒方第五十四】，東晉時(shí)有狂犬病的記錄：“及尋常，忽鼻頭燥，眼赤不食。避人藏身，皆欲發(fā)狂?！薄皻⑺?，取腦敷之，后不復(fù)發(fā)?！?/span>

病原體

  狂犬病病毒絕大部分通過咬傷傳播

導(dǎo)致狂犬病的病原體是彈狀病毒科狂犬病病毒屬的狂犬病病毒（Rabies Virus）。

臨床表現(xiàn)

潛伏期

潛伏期通常約2個(gè)星期至12個(gè)星期，在記錄中曾出現(xiàn)四天到6年，視傷口嚴(yán)重程度、傷口部位等因素而定。但若發(fā)病，致死率接近100%。潛伏期中感染者沒有任何癥狀，也不具傳染性。

初期（可持續(xù)1至4日）

大多數(shù)患者出現(xiàn)全身不適、發(fā)燒、疲倦乏力、不安、惡心等癥狀，對疼痛、聲音、光線等等外界刺激敏感，咽喉出現(xiàn)緊縮感。由于病毒在傷口附近大量繁殖而造成周圍神經(jīng)刺激，因而感到傷口附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲類爬行的感覺。

中期（痙攣期，約持續(xù)1至3日）

原先各種癥狀轉(zhuǎn)趨強(qiáng)烈、明顯，且出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣?；颊唛_始精神錯(cuò)亂而出現(xiàn)幻覺、譫妄、幻聽等等癥狀，同時(shí)對于光、聲音、水、風(fēng)等外界刺激的反應(yīng)變得更加激烈，其中對水的反應(yīng)最劇烈。因迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核及舌下神經(jīng)核受損，引起呼吸肌、吞咽肌痙攣而出現(xiàn)“恐水”、“吞咽、呼吸困難”等癥狀。尤其“恐水”是絕大多數(shù)患者都會(huì)出現(xiàn)的癥狀（個(gè)別患者恐水癥狀并不典型，亦不一定在早期出現(xiàn)），該表現(xiàn)為確認(rèn)罹患狂犬病與否的重要癥狀之一，因除狂犬病外尚未在其他疾病現(xiàn)。此“恐水”表現(xiàn)相當(dāng)多元，舉凡“喝水”、“流水聲”、“看見水”或聽到“水”字可能導(dǎo)致咽喉肌嚴(yán)重痙攣，此時(shí)患者常常因喉部嚴(yán)重痙攣而窒息死亡。

由于腦部已受侵襲，各項(xiàng)認(rèn)知功能開始退化，加上咽喉疼痛腫脹而缺氧，臉部會(huì)出現(xiàn)扭曲表情并煩躁不安，會(huì)突然出現(xiàn)沖動(dòng)的失控場面如發(fā)狂大吼、自殘等行為，此外還會(huì)因持續(xù)高燒而大量出汗導(dǎo)致脫水。部分病程較慢的病患此時(shí)期尚有部分言語、自主能力，但意識(shí)已不甚清楚。而大部分病患在此時(shí)期因高燒與神經(jīng)破壞，隨時(shí)可能死于中樞神經(jīng)衰竭、呼吸衰竭、心臟衰竭或高血壓、大型中風(fēng)。

末期（癱瘓期，持續(xù)6至18小時(shí)）

  狂犬病患者

隨痙攣抽搐逐漸停止，病情進(jìn)入末期。此時(shí)患者似乎逐漸趨于安靜，少數(shù)病人病情出現(xiàn)短暫好轉(zhuǎn)且恢復(fù)意識(shí)，能配合治療、簡單回答問話、或勉強(qiáng)飲水與進(jìn)食。疾病似有好轉(zhuǎn)，但意識(shí)將很快再陷入模糊，各種癱瘓癥狀逐步出現(xiàn)，尤以肢體癱軟為大宗，另外包括“顏面癱瘓”、“腹壁反射、提睪反射、膝躍反射”等生理反射消失的癥狀也會(huì)出現(xiàn)。此時(shí)病患迅速陷入昏迷，呼吸逐漸減弱、不規(guī)則，出現(xiàn)大量“痰音”。脈搏逐步減弱、不規(guī)則，甚至無法測得。心跳減緩、心率混亂且血壓逐步下降。皮膚失去血色轉(zhuǎn)為濕冷并出現(xiàn)花紋且指端青灰。

病患最終瞳孔散大，口鼻腔中流出咖啡色液體，迅速死于呼吸、循環(huán)和全身衰竭。末期進(jìn)程極快，不到一天即可能造成病患死亡。

病理

  顯微鏡下的無數(shù)狂犬病病毒粒子（小暗灰色棒狀粒子）和內(nèi)基小體（Negri bodies）

狂犬病病毒進(jìn)入人體后首先侵染肌細(xì)胞或者皮膚細(xì)胞，并在其中渡過潛伏期，而后通過肌細(xì)胞、皮膚細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞之間的乙酰膽堿受體進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞，沿神經(jīng)細(xì)胞的軸突緩慢上行，上行到脊髓，進(jìn)而入腦，并不沿血液擴(kuò)散。病毒在腦內(nèi)感染海馬區(qū)、小腦、腦干乃至整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并在灰質(zhì)大量復(fù)制，沿周圍神經(jīng)下行到達(dá)唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位?？袢〔《緦λ拗髦饕膿p害來自內(nèi)基小體（Negri bodies），即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細(xì)胞內(nèi)聚集形成的嗜酸性顆粒，內(nèi)基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細(xì)胞中，也是本疾病實(shí)驗(yàn)室診斷的一個(gè)指標(biāo)。

狂犬病病毒在周圍神經(jīng)組織里的平均移動(dòng)速率是3mm/h，上行到中樞神經(jīng)組織（腦-脊髓）后可在一天內(nèi)繁殖擴(kuò)散到整個(gè)中樞神經(jīng)組織內(nèi)。因此，傷口離腦-脊髓越遠(yuǎn)，潛伏期就越長，疫苗就越有可能及時(shí)生效從而有效預(yù)防狂犬病發(fā)作。

診斷

對狂犬病的診斷可以通過臨床癥狀或者實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：

臨床診斷：根據(jù)上面所述臨床癥狀診斷

實(shí)驗(yàn)室診斷

預(yù)防和治療

  感染狂犬病的狗，可見唾液從嘴流出。

  綠色為非狂犬病疫區(qū)

犬只狂犬病傳播控制方法

以下整理自世界衛(wèi)生組織WHO的狂犬病咨詢報(bào)告

控制犬只狂犬病的國家性方針

在北美，西歐，日本，南美許多區(qū)域已經(jīng)證明狂犬病是可以被消滅的，開發(fā)出可提供持續(xù)性免疫力的動(dòng)物疫苗及大規(guī)模的疫苗注射接種工作為控制狂犬病的主要方式，除預(yù)防接種外，輔以移除流行區(qū)中的流浪動(dòng)物亦有助于提升疫苗接種工作效率。

使用疫苗清除狂犬病最大的挑戰(zhàn)在于如何確保有足夠的疫苗接種率，世衛(wèi)組織進(jìn)行的犬只研究中顯示疫苗接種率達(dá)總?cè)粩?shù)70％以上時(shí)才能有效阻止狂犬病在族群中傳播，但實(shí)際所需的接種率還需要考慮地區(qū)性犬只數(shù)量，行為特性及分布空間狀態(tài)。

以過去20年拉丁美洲清除狂犬病的經(jīng)驗(yàn)中，歸納出狂犬病控制的要素包含以下三個(gè)項(xiàng)目：

傳染病的流行病學(xué)監(jiān)控

大規(guī)模接種疫苗

犬只數(shù)的控制

執(zhí)行的優(yōu)先級(jí)則需考量當(dāng)時(shí)的社會(huì)文化及經(jīng)濟(jì)因素而定：

犬只數(shù)量控制：采用撲殺做為數(shù)量控制的方式，由于成本較低，故被許多國家作為對大規(guī)?？刂迫豢袢〈胧?。其他數(shù)量控制方式則通常透過限制移動(dòng)，控制棲息地及繁殖控制來達(dá)成。單純采取撲殺而未改變環(huán)境條件的數(shù)量控制通常都會(huì)失敗，因此要進(jìn)行撲殺需要審慎計(jì)劃，無針對性的撲殺行為可能破壞預(yù)防注射及非撲殺方式數(shù)量控制（絕育）的效果；從1990年WHO的指引中，某些區(qū)域流浪犬只減少與人狂犬病病例發(fā)生數(shù)量下降相關(guān)，對狂犬病抑制較經(jīng)濟(jì)且有相當(dāng)效果。

大規(guī)模疫苗接種：當(dāng)1980年代開始在拉丁美洲進(jìn)行通常為期一周的大規(guī)模疫苗接種，預(yù)防注射犬只可達(dá)到45萬頭，疫苗接種率達(dá)80％，明顯使得犬只及人的狂犬病發(fā)生率下降，證明系統(tǒng)性大規(guī)模預(yù)防注射為控制犬只狂犬病最有效的措施；至于無人區(qū)的野生動(dòng)物或有較多無主犬貓區(qū)域，疫苗接種可透過投喂口服狂犬病疫苗的誘餌達(dá)成，但口服疫苗為活毒疫苗，投放區(qū)必須考慮人類活動(dòng)頻度，風(fēng)險(xiǎn)性及投放疫苗的經(jīng)濟(jì)效益，且不建議使用活毒疫苗做為大規(guī)模預(yù)防用。

瑞士通過投放疫苗食餌而成功根絕狂犬病?？茖W(xué)家在雞頭中滲入減毒活疫苗，再投放到瑞士阿爾卑斯山脈，讓當(dāng)?shù)乜袢〉闹饕拗鳌偸秤谩：偝韵逻@些雞頭后，減毒活疫苗會(huì)誘導(dǎo)狐貍體內(nèi)產(chǎn)生抗體，進(jìn)而對狂犬病免疫，因此成功使當(dāng)?shù)氐目袢〗^跡 。

在亞、非洲，人類最容易因?yàn)楹畏N動(dòng)物的抓咬，而得到狂犬病，統(tǒng)計(jì)結(jié)果九成以上為狗。

被咬傷后預(yù)防性處理：

用消毒劑充分傷口，如雙氧水、碘基消毒劑、0.1%新潔爾滅，或3%－5%肥皂水，迫不得已的時(shí)候甚至只用清水洗滌也有意義。但是注意不要用嘴吸傷口，因?yàn)榭谇恢械奈⑿∑茡p可能拉近狂犬病毒與腦的距離。（參見前面關(guān)于病理部分的描述。）較深傷口沖洗時(shí)，用注射器伸入傷口深部進(jìn)行灌注，做到全面徹底，再用75%乙醇消毒，繼之用濃碘酊涂擦。局部傷口處理愈早愈好，即使延遲1、2天甚至3、4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時(shí)如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去掉后按上法處理。

傷口之后就應(yīng)該注射狂犬病疫苗；接種疫苗的同時(shí)，還可以在傷口附近浸潤注射狂犬病病毒抗血清，但是如果使用抗血清的話，有必要加大疫苗的用量，以避免抗血清降低疫苗的效果。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的預(yù)防和治療

發(fā)病前的預(yù)防

  發(fā)明狂犬病疫苗的路易·巴斯得（Louis Pasteur）

預(yù)防狂犬病，也就是使用狂犬病疫苗，力圖在狂犬病病毒破壞人的中樞神經(jīng)之前激發(fā)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生足夠的抗體。狂犬病疫苗于1885年由路易·巴斯德發(fā)明，他在一個(gè)被患狂犬病的狼咬傷的9歲兒童身上試用成功，這項(xiàng)成果被譽(yù)為“科學(xué)紀(jì)錄中最杰出的一項(xiàng)”?？袢∫呙绲闹苽浞椒ㄓ欣脛?dòng)物腦組織培養(yǎng)或人體雙倍體細(xì)胞疫苗( HDCV （ 英語 ： Rabies vaccine#Modern vaccines ） )，利用動(dòng)物腦組織生產(chǎn)的疫苗價(jià)格便宜，但人體免疫反應(yīng)較大，可能引發(fā)腦炎；而狂犬病病毒抗血清通常是用被感染后痊愈的馬或羊的血液制備的。

接種疫苗的最佳時(shí)間是在被咬傷后24小時(shí)之內(nèi)（越快越好），因?yàn)橐话銇碚f，狂犬病疫苗誘發(fā)淋巴B細(xì)胞產(chǎn)生抗體的速度快過狂犬病毒繁殖和破壞的速度，所以即使病毒已經(jīng)入侵，于發(fā)作前接種仍然有效。為了謹(jǐn)慎起見，一般醫(yī)師會(huì)額外使用抗病毒血清浸潤傷口周圍或者注射，盡可能的減少體內(nèi)狂犬病毒的數(shù)量，為免疫系統(tǒng)爭取足夠長的響應(yīng)時(shí)間。如病毒已入侵中樞神經(jīng)而發(fā)病后，即使接受被動(dòng)免疫也很難挽回生命，因?yàn)槊庖呒?xì)胞較少進(jìn)入中樞神經(jīng)組織（血腦屏障的阻隔所致）。

發(fā)病后的治療

關(guān)于發(fā)病后的患者被治愈的報(bào)道，許多病例由于沒有確鑿的證據(jù)，通常被認(rèn)為是“狂犬病癔病”康復(fù)。也有病例是注射疫苗后但仍然發(fā)病的，隨后免疫系統(tǒng)又清除了體內(nèi)的病毒，但是中樞神經(jīng)系統(tǒng)已經(jīng)嚴(yán)重受損，患者進(jìn)入臨床上的“昏迷期”，化驗(yàn)表明體內(nèi)已無病毒，最終死于神經(jīng)損傷導(dǎo)致的臟器衰竭。

誘導(dǎo)昏迷

2004年，美國少女Jeanna Giese 在未接種疫苗而狂犬病發(fā)的情況下得以幸存。她的醫(yī)生（Willoughby）在她病發(fā)之初使她進(jìn)入一種“誘導(dǎo)昏迷”狀態(tài)，并使用了氯胺酮，咪達(dá)唑侖，利巴韋林（病毒唑）和金剛烷胺。這種治療方法基于以下假設(shè)，即狂犬病的危害是由大腦暫時(shí)性功能障礙引起的，通過誘導(dǎo)產(chǎn)生的腦功能暫時(shí)性部分停止，可以避免這種損害，保護(hù)大腦免受破壞，同時(shí)也給免疫系統(tǒng)時(shí)間戰(zhàn)勝病毒。在31天的隔離和76天的住院治療后，Giese得以離開。 除了無法走路和保持平衡，她保留了其他所有高級(jí)別的腦功能。 在Radiolab的播客片斷中，Giese回憶道，“我不得不學(xué)習(xí)如何站立，走路，轉(zhuǎn)身，移動(dòng)我的腳趾。在狂犬病后，我真的成為一個(gè)新出生的嬰兒，不能做任何事情。我不得不重新學(xué)習(xí)一切…雖然我知道該怎么做，但我的身體卻無法配合。這在心理上嚴(yán)重影響到我，你知道的，我還在恢復(fù)之中?！?

對Giese的治療方案，之后被稱為“密爾沃基療法”，并發(fā)展出不使用利巴韋林的新版本。在使用第一版治療的25個(gè)病例中，有2人得以幸存。而使用修訂版治療的10個(gè)病例中，又有2人得以幸存。 研究表明麻醉藥物氯胺酮有抑制大鼠體內(nèi)狂犬病病毒的作用， 并且在密爾沃基療法中被使用。

2008年4月10日，在哥倫比亞的卡利，狂犬病發(fā)的11歲男孩在誘導(dǎo)昏迷治療后幸存，并且沒有明顯的腦損傷。

2011年6月12日，在美國加州洪堡縣，8歲的女孩Precious Reynolds，成為世界上第三個(gè)，也是美國第二個(gè)被報(bào)導(dǎo)在未接受PEP（暴露后預(yù)防）而狂犬病發(fā)后恢復(fù)的案例。

文化影響

由于狂犬病發(fā)作后的極為慘烈、痛苦的死狀，使得狂犬病作為死的具像刻印入世界各種人類文化中。如歐洲狼人，北歐魔狼芬里爾，東方（中、日）的食日的天狗，古埃及的死神阿努比斯。

參見

隔離檢疫

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