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疾病概述

鼠疫是由鼠疫桿菌所致的烈性傳染病。所有的鼠疫，包括淋巴腺病不明顯的病例，皆可引起敗血性鼠疫，經(jīng)由血液感染身體各部位，包括腦膜。肺的次發(fā)染可造成肺炎、縱膈炎或引起胸膜滲液。次發(fā)性肺鼠疫在疫情的控制上特別重要，因為其痰之飛沫傳染是原發(fā)性肺鼠疫及咽鼠疫之來源。更進一步的人與人之間傳染可造成局部地區(qū)的爆發(fā)或毀滅性的大流行。未治療的腺鼠疫其致死率為50.0－60.0%，很少出現(xiàn)短期而局部的感染（輕微鼠疫）。鼠疫桿菌曾于肺鼠疫病人的無癥狀接觸者喉嚨中培養(yǎng)出，未經(jīng)治療的原發(fā)性敗血性鼠疫及肺鼠疫一定死亡，現(xiàn)代醫(yī)療已可顯著降低腺鼠疫之致死率，及早的發(fā)現(xiàn)及治療亦可降低肺鼠疫及敗血性鼠疫的致死率。

欲快速診斷鼠疫可用顯微鏡直接檢查淋巴腺腫抽出液、痰或腦脊髓液，發(fā)現(xiàn)卵圓形、革蘭氏陰性、兩極濃染的鼠疫桿菌。利用螢光抗體檢驗或antigen-capture ELISA較準確，特別是對于散發(fā)病例的確認。確定診斷須從淋巴腺腫、血液、腦脊髓液或痰液中培養(yǎng)及辨認出鼠疫桿菌，或抗體效價有4倍的上升或下降，被動血球凝集試驗（PHA test）經(jīng)常用于血清學診斷。

一般相信歷史上鼠疫有三次大流行，首次大流行發(fā)生于6世紀，起源于埃及的西奈半島，波及到歐洲所有國家，死亡近2500萬人；第二次發(fā)生于14世紀，起源于美索不達米亞，僅歐洲就死亡2500萬人，即歷史上著名的黑死??；第三次發(fā)生于19世紀末至20世紀初，死亡1200萬人。

傳播方式

  1998年的世界鼠疫分布圖。

在歷史上，鼠疫常會在特定時間從特定地區(qū)(如東非)突然爆發(fā)，如氣候變化造成動物繁衍遷移傳播，以及跳蚤的跨物種傳染。

氣候變化

由美國疾病控制與預防中心主導，并對尚存野生動物瘟疫源所做的現(xiàn)代研究已證實，鼠疫的爆發(fā)大部分是突如其來的嚴重氣候變化而引起。降雨過多是造成鼠疫蔓延的最大原因，如果是旱災過后又降雨過度，更具爆發(fā)的可能性。

雨量過多時，植被生長將會增加，因此草食動物和昆蟲將會取得較多食物。嚙齒類動物亦會大量繁殖（包括那些帶有鼠疫桿菌，但對病菌免疫的老鼠），并遠遠超過其掠食者能捕食控制的數(shù)量。在爆炸性的大量繁衍過后，為了找到覓食的地盤，這些動物的活動范圍不得不更加擴大。于是在數(shù)個月內(nèi)，這些帶有鼠疫桿菌的野生動物就會向海浪一樣四處向外擴散。不久，這些動物就會和其他不帶鼠疫桿菌的嚙齒類動物接觸，并由跳蚤的吸血媒介作進一步跨物種傳染 。

跳蚤吸血的跨物種傳染

雖然鼠疫是人畜共通的傳染疾病，然主要的病菌媒介并非是老鼠本身，而是毫不起眼的跳蚤。 嚙齒類動物對鼠疫大多有免疫力，然寄生在它們身上的跳蚤則不然。跳蚤會死于鼠疫。不過諷刺的是，鼠疫的散播過程其實是整個死亡過程本身。

跳蚤吸食嚙齒類動物身上的帶有鼠疫桿菌的血液后，其消化管部分會被一種由繁殖中的病菌與血塊混合的東西所阻塞。病蚤乃開始肌腸轆轆而變得饑不擇食，以致凡是會移動的生物──不論是否為平時的宿主類生物，它幾乎都會往上跳吸食血液。但由于腸道被堵住無法消化的關系，病蚤除了無法止饑外，更會在吸血的同時吐出帶有鼠疫桿菌的血液，因而將鼠疫桿菌傳播至被吸血的宿主。最后病蚤會迅速地從一個宿主跳到另一個宿主，無所不螫，在執(zhí)行一個不可能滿足的任務之后，進一步把鼠疫傳播開來 。

所有的鼠疫，包括淋巴腺病不明顯的病例皆可引起敗血性鼠疫，經(jīng)由血液感染身體各部位，若病菌侵入肺部造成肺炎后，更會造成次發(fā)性肺鼠疫。感染者會把富含病菌的痰與飛沫傳播，進一步擴大鼠疫病情，并造成局部地區(qū)的爆發(fā)或毀滅性的大流行。

1898年，法國科學家席蒙（Paul Louis Simond）在印度孟買首次證明鼠及跳蚤是鼠疫的傳播者。

疾病起源

鼠疫的起源在科學界現(xiàn)階段存在相當大的爭議性：

一種學說認為，起源于歐洲東南部，一說起源于黑海城市卡法，約在1340年代散布到整個歐洲。但是最近的一項國際性DNA研究 ，表明鼠疫（黑死病）的發(fā)源地可能是中國。研究人員稱瘟疫在2600年前的中國爆發(fā)，600年前透過絲綢之路傳播到西歐；非洲與美洲的鼠疫，也分別在15世紀鄭和下西洋時期和19世紀傳過去。

癥狀和類型

感染按癥狀可分成三類：淋巴腺鼠疫、肺鼠疫、敗血性鼠疫。

淋巴腺鼠疫

傳染途徑大致可分為兩類：

被感染的跳蚤叮咬而感染（尤其是Xenopsylla cheopis印度鼠蚤）。

碰觸感染的動物（尤其老鼠和家兔）的組織，或不小心病患身上的傷口，不慎接觸膿液而感染。

其最初反應為跳蚤咬傷部位臨近的淋巴腺發(fā)炎，經(jīng)常發(fā)生于鼠蹊部，少發(fā)生于腋下或頸部，受感染的淋巴腺發(fā)炎、紅腫、壓痛且可能流膿，通常會有發(fā)燒現(xiàn)象。在感染后3—8天會出現(xiàn)倦怠感、寒顫、發(fā)燒等現(xiàn)象，亦可能擴散到全身的淋巴腺。未治療的腺鼠疫其致死率為50－60%。

所有的鼠疫，包括淋巴腺病不明顯的病例，皆可能引起敗血性鼠疫，經(jīng)由血液感染身體各部位，包括腦膜。

肺鼠疫

大致上可分為兩種：

先得腺鼠疫經(jīng)血行蔓延至肺部造成肺炎（次發(fā)性肺鼠疫）

吸入其他肺鼠疫病患的痰與飛沫染病，不慎接觸膿液、餐具、口罩唾液飛沫而感染（原發(fā)性肺鼠疫）。

原發(fā)性肺鼠疫的潛伏期通常為1－4日，但急性患者亦可能至數(shù)小時即發(fā)病。最初的癥狀有頭痛、雙眼充血、咳嗽、以及怠倦感，雖然與普通呼吸道疾病相似。但后期卻會惡化為咽炎和頸部淋巴腺炎。

次發(fā)性肺鼠疫則可能造成肺炎、縱膈炎或引起胸膜滲液。未經(jīng)治療的肺鼠疫即可能在1~6日內(nèi)死亡，死亡率高達95%。

肺鼠疫患者亦可能因病原體侵入血液，引起敗血癥。

敗血性鼠疫

鼠疫桿菌經(jīng)由血液感染全身，皮膚會出現(xiàn)血斑，發(fā)高燒，或臉部腫脹，最后全身長滿黑斑而死亡。這也是鼠疫被稱為黑死病的原因。部分敗血性鼠疫患者并沒有淋巴腫脹的癥狀。此類患者從染病至死亡可能不足一天。未經(jīng)治療的原發(fā)敗血性鼠疫及肺鼠疫頗高。然及早以抗生素治療可降低肺鼠疫及敗血性鼠疫的致死率。

預防

最重要是避免被跳蚤叮咬，以及避免直接接觸患者，避免碰觸具感染性的組織，最好也不要暴露于肺鼠疫病人活動地區(qū)。

若在流行地區(qū)，需清除所有有可能帶菌的鼠類或跳蚤，或施打疫苗。滅蚤并需要先在滅鼠之前進行，以避免跳蚤跳入其他新宿主（如人類）繼續(xù)傳染病菌。

來自疫區(qū)之輪船或港區(qū)倉庫須防鼠、滅鼠及滅蚤。

避免接觸及處理其死尸，如發(fā)現(xiàn)尸體須報告當?shù)匦l(wèi)生當局。

高發(fā)病率地區(qū)的居民、旅客、處理鼠疫桿菌.

通報

中華人民共和國

依照《中華人民共和國傳染病防治法》第一章第三條，鼠疫屬于甲類傳染病，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)需兩小時內(nèi)報告相關防疫部門。

第三章三十二條，“港口、機場、鐵路疾病預防控制機構以及國境衛(wèi)生檢疫機關發(fā)現(xiàn)甲類傳染病人、病原攜帶者、疑似傳染病人時，應當按照國家有關規(guī)定立即向國境公安所在地的疾病預防控制機構或者所在地縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門報告并相互通報。”

第三章三十三條，“疾病預防控制機構應當主動收集、分析、調(diào)查、核實傳染病疫情信息。接到甲類、乙類傳染病疫情報告或者發(fā)現(xiàn)傳染病暴發(fā)、流行時，應當立即報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門，由當?shù)匦l(wèi)生行政部門立即報告當?shù)厝嗣裾?，同時報告上級衛(wèi)生行政部門和國務院衛(wèi)生行政部門。疾病預防控制機構應當設立或者指定專門的部門、人員負責傳染病疫情信息管理工作，及時對疫情報告進行核實、分析。”

歷史上的大流行

  護身符（Amulet, 800BC-612BC），以抵御瘟疫，刻有報價。（en:Akkadian Erra Epic）.

  油畫《阿什杜德的瘟疫》（The Plague of Ashdod）, Nicolas Poussin (1594-1665), 法國.1630年.

  "Der Doktor Schnabel von Rom" (English: "Doctor Beak of Rome") 醫(yī)生戴防毒面具，以抵御瘟疫。

第一次大流行：查士丁尼大瘟疫

541年－542年的查士丁尼鼠疫是歷史上第一次紀錄的大流行。541年，鼠疫沿著埃及的培魯沁（Pelusium）侵襲羅馬帝國。鼠疫荼毒培魯沁后，迅速蔓延至亞力山卓，再繼續(xù)水陸貿(mào)易網(wǎng)擴散到首都君士坦丁堡與整個拜占庭帝國。目前并未有明確的數(shù)字統(tǒng)計多少人因此死亡，然此次流行導致帝國至少1/3人口死亡。嚴重影響該帝國經(jīng)濟稅基與軍制兵源，削弱了拜占庭帝國實力。

查士丁尼鼠疫爆發(fā)后，從541年－717年，鼠疫沿著海陸貿(mào)易網(wǎng)擴散到西歐與不列顛。首先是法國，543年法國西南部亞耳爆發(fā)鼠疫病情，接著547年鼠疫傳染至愛爾蘭與不列顛西部，588年－590年的一次鼠疫橫掃馬賽、亞威農(nóng)（Avignon），以及法國北部里昂地區(qū)的隆河流域（Rhone Valley），造成2500萬人死亡，鼠疫不止波及英法等國，它使當時整個地中海貿(mào)易衰退。更造成許多昔日王國的勢力因此消失，并改寫整個歐洲的歷史。

第二次大流行

黑死病在1346年－1350年大規(guī)模襲擊歐洲，導致歐洲人口急劇下降，死亡率高達30%。黑死病被認為是蒙古人帶來的。約1347年，往來克里米亞與墨西拿（西西里島）間的熱那亞貿(mào)易船只帶來了被感染的黑鼠或跳蚤，不久便漫延到熱那亞與威尼斯，1348年疫情又傳到法國、西班牙和英國，1348年—1350年再東傳至德國和斯堪的納維亞，最后在1351年傳到俄羅斯西北部。估計歐洲有約2500萬人死亡，而歐、亞、非洲則共約5500萬—7500萬人在這場疫病中死亡。當時無法找到治療藥物，只能使用隔離的方法阻止疫情漫延。此后在十五、十六世紀黑死病多次再次侵襲歐洲；但死亡率及嚴重程度逐漸下降。

有人認為，這場黑死病嚴重打擊了歐洲傳統(tǒng)的社會結構，削弱封建與教會勢力，間接促成了后來的文藝復興與宗教改革。

在中國，明代萬歷和崇禎二次的大疫相信是這次全球大流行的一部分。據(jù)估計，華北三省人口死亡總數(shù)至少達到了1000萬人以上，崇禎“七年八年，興縣盜賊殺傷人民，歲饉日甚。天行瘟疫，朝發(fā)夕死。至一夜之內(nèi)，百姓驚逃，城為之空”?！俺l(fā)夕死”、“一家盡死孑遺”。一些史學家相信，李自成入北京之前，明朝的京營兵士就正遭受鼠疫侵襲，谷應泰在《明史紀事本末》卷78中說“京師內(nèi)外城堞凡十五萬四千有奇，京營兵疫，其精銳又太監(jiān)選去，登陴訣羸弱五六萬人，內(nèi)閹數(shù)千人，守陴不充”?！吧咸旖禐?，瘟疫流行，自八月至今（九月十五日），傳染至盛。有一二日亡者，有朝染夕亡者，日每不下數(shù)百人，甚有全家全亡不留一人者，排門逐戶，無一保全。……一人染疫，傳及闔家，兩月喪亡，至今轉熾，城外遍地皆然，而城中尤甚，以致棺蒿充途，哀號滿路?！?/span>

黑死病與鼠疫

19世紀末的第三次鼠疫大流行中發(fā)現(xiàn)鼠疫桿菌及鼠疫傳播方法后，大部分醫(yī)學及歷史學家，都認為14至16世紀肆虐歐亞的黑死病，是鼠疫的一次大流行。但近年有研究質(zhì)疑這種說法，認為黑死病只有部分特征與“鼠疫第三次大流行”相近，懷疑真正導致14世紀黑死病的，可能其實是另一種仍未被發(fā)現(xiàn)的病原體。不過近年研究已經(jīng)證實。Justinian plague 以及黑死病 ，均是由鼠疫桿菌引起，和鼠疫第三次大流行屬于同一種致病菌。不過尚不能排除有其他病原體共同作用的可能。

第三次大流行

參見

查士丁尼瘟疫

倫敦大瘟疫

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